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J&B Medical no podrá enviar su pedido hasta que se haya completado este formulario de Cesión de Beneficios (AOB).

Dado que su satisfacción es importante para nosotros, queremos compartir con usted información importante:

Documentación requerida: Su plan requiere una receta médica e historial clínico para que J&B Medical pueda proporcionarle los suministros necesarios. J&B Medical intentará contactar a su médico, pero le recomendamos que usted también se comunique con él. Una vez recibida la documentación, J&B Medical enviará una solicitud de autorización a su plan de salud, si fuera necesario.

Realizar un nuevo pedido es muy fácil: Es posible que su plan requiera que confirme su necesidad de suministros para realizar nuevos pedidos. Puede confirmar sus suministros 7 días antes de la fecha de envío de su pedido visitando... www.jandbportal.com y seleccionando Pedidos. También puede registrarse para recibir alertas por mensaje de texto seleccionando Mi cuenta y modificando sus preferencias de alertas por mensaje de texto, o confirmar su pedido a través de nuestro sistema automatizado de respuesta de voz (IVR), que intentará contactarlo 7 días antes de la fecha prevista de envío de su pedido.

Seguridad de la cuenta: Prestamos mucha atención a la seguridad de su cuenta. Nunca compartimos información con nadie que no pueda proporcionarnos la Información de Salud Protegida (PHI) necesaria para desbloquear su cuenta. Si lo desea, asegúrese de haber agregado a todos sus contactos autorizados a su cuenta y de que tengan a mano su(s) número(s) de identificación de seguro médico, fecha de nacimiento y dirección.

Cambios en la cuenta: Es importante que se ponga en contacto con nosotros al menos 10 días antes de su próximo envío programado si hay algún cambio en la información de su cuenta o de su pedido. De lo contrario, podrían producirse retrasos e inconvenientes innecesarios.

Devoluciones y cambios: J&B Medical se rige por una política de devoluciones muy estricta de 10 días. Es importante que abra todos los paquetes de J&B Medical inmediatamente y reporte cualquier problema. J&B Medical no puede garantizar la devolución ni el cambio una vez transcurridos los 10 días.

Uso no autorizado: Si su médico le receta un producto para una afección o uso distinto al aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), es posible que se requiera documentación adicional.

Gastos de bolsillo: Si bien hacemos todo lo posible para brindarle información precisa sobre los gastos de bolsillo, es responsabilidad del asegurado conocer los beneficios de su plan de salud. J&B Medical requiere el pago de todos los gastos estimados antes del envío del pedido. Si su plan de salud aplica cargos adicionales a su pedido, recibirá un estado de cuenta por correo postal. Los estados de cuenta deben saldarse en un plazo de 30 días para poder seguir recibiendo pedidos. Nuestro departamento de facturación estará encantado de ayudarle con cualquier pregunta que tenga sobre sus estados de cuenta.

Servicio al cliente: Si tiene alguna pregunta o inquietud, visite la siguiente página: www.jandbportal.com Seleccione Mensajes o llámenos al (800) 737-0045. Los usuarios de TTY pueden llamar al (868) 520-9624 o al 711 para acceder a los Servicios Nacionales de Retransmisión de Telecomunicaciones (TRS). De lunes a viernes, de 8:00 a 18:00 (hora estándar del este).

¡Esperamos poder atenderle!

ESTÁNDARES PARA PROVEEDORES DE MEDICARE DMEPOS

Esta es una versión abreviada de los estándares que deben cumplir todos los proveedores de equipos médicos duraderos, prótesis, ortesis y suministros (DMEPOS) de Medicare para obtener y mantener sus privilegios de facturación. Estos estándares, en su totalidad, se encuentran en el Código de Regulaciones Federales, título 42, sección 424.57(c).

1. Un proveedor debe cumplir con todos los requisitos de licencia y normativas federales y estatales aplicables.
2. El proveedor debe proporcionar información completa y precisa en la solicitud para ser proveedor de equipos médicos duraderos, prótesis, ortesis y suministros. Cualquier cambio en esta información debe comunicarse al Centro Nacional de Información para Proveedores en un plazo de 30 días.
3. El proveedor debe contar con una persona autorizada (cuya firma sea vinculante) para firmar la solicitud de inscripción para obtener los privilegios de facturación.
4. Un proveedor debe surtir los pedidos con su propio inventario o contratar con otras empresas para la compra de los artículos necesarios. Un proveedor no puede contratar con ninguna entidad que esté actualmente excluida del programa Medicare, de ningún programa estatal de atención médica ni de ningún otro programa federal de adquisición o de otro tipo.
5. Un proveedor debe informar a los beneficiarios que pueden alquilar o comprar equipos médicos duraderos de bajo costo o de uso habitual, y de la opción de compra para los equipos de alquiler con precio máximo establecido.
6. Un proveedor debe notificar a los beneficiarios sobre la cobertura de la garantía y cumplir con todas las garantías según la ley estatal aplicable, y reparar o reemplazar sin cargo los artículos cubiertos por Medicare que estén bajo garantía.
7. El proveedor debe contar con una instalación física en un lugar adecuado y mantener un letrero visible con el horario de atención al público. El establecimiento debe ser accesible al público y contar con personal durante el horario de atención indicado. El local debe tener al menos 200 pies cuadrados (aproximadamente 18,5 metros cuadrados) y disponer de espacio para el almacenamiento de documentos.
8. El proveedor debe permitir que CMS o sus agentes realicen inspecciones in situ para verificar el cumplimiento de estas normas por parte del proveedor.
9. El proveedor debe mantener un número de teléfono principal a nombre de la empresa, que figure en una guía telefónica local o un número gratuito disponible a través del servicio de información telefónica. Está prohibido el uso exclusivo de un busca, contestador automático, servicio de contestador o teléfono móvil durante el horario comercial establecido.
10. El proveedor debe contar con un seguro de responsabilidad civil integral por un monto mínimo de $300,000 que cubra tanto su lugar de trabajo como a todos sus clientes y empleados. Si el proveedor fabrica sus propios productos, este seguro también debe cubrir la responsabilidad por productos defectuosos y las operaciones finalizadas.
11. Los proveedores tienen prohibido contactar directamente a los beneficiarios de Medicare para ofrecerles sus servicios. Para obtener información completa sobre esta prohibición, consulte el artículo 42 CFR § 424.57(c)(11).
12. El proveedor es responsable de la entrega de los artículos cubiertos por Medicare y debe instruir a los beneficiarios sobre su uso, además de conservar la prueba de entrega y de la instrucción impartida al beneficiario.
13. Un proveedor debe responder a las preguntas, atender las quejas de los beneficiarios y mantener la documentación de dichos contactos.
14. Un proveedor debe mantener y reemplazar sin cargo ni coste de reparación, ya sea directamente o a través de un contrato de servicio con otra empresa, cualquier artículo cubierto por Medicare que haya alquilado a los beneficiarios.
15. Un proveedor debe aceptar la devolución de artículos de calidad inferior (que no cumplen con la calidad esperada para el artículo en cuestión) o de artículos inadecuados (inapropiados para el beneficiario en el momento en que se instalaron, alquilaron o vendieron) por parte de los beneficiarios.
16. Un proveedor debe comunicar estas normas a cada beneficiario al que suministre un artículo cubierto por Medicare.
17. Un proveedor debe revelar cualquier persona que tenga participación en la propiedad, financiera o de control en la empresa proveedora.
18. Un proveedor no debe transferir ni reasignar su número de proveedor; es decir, el proveedor no puede vender ni permitir que otra entidad utilice su número de facturación de Medicare.
19. El proveedor debe contar con un protocolo establecido para la resolución de quejas de los beneficiarios relacionadas con estas normas. Se debe mantener un registro de estas quejas en las instalaciones físicas.
20. Los registros de quejas deben incluir: el nombre, la dirección, el número de teléfono y el número de reclamación del seguro médico del beneficiario, un resumen de la queja y cualquier medida que se haya tomado para resolverla.
21. Un proveedor debe comprometerse a proporcionar a CMS toda la información requerida por la ley y las regulaciones de Medicare.
22. Todos los proveedores deben estar acreditados por una organización de acreditación aprobada por CMS para poder obtener y conservar un número de facturación de proveedor. La acreditación debe especificar los productos y servicios para los que el proveedor está acreditado, a fin de que este pueda recibir el pago correspondiente (excepto en el caso de ciertos productos farmacéuticos exentos).
23. Todos los proveedores deben notificar a su organismo de acreditación cuando se abra una nueva ubicación de DMEPOS (equipos médicos duraderos, prótesis, ortesis y suministros).
24. Todas las instalaciones de los proveedores, ya sean propias o subcontratadas, deben cumplir con los estándares de calidad de DMEPOS y estar acreditadas por separado para poder facturar a Medicare.
25. Todos los proveedores deben declarar, al momento de su registro, todos los productos y servicios que ofrecen, incluyendo la incorporación de nuevas líneas de productos para las cuales solicitan la acreditación.
26. Un proveedor debe cumplir con los requisitos de fianza de garantía especificados en 42 CFR § 424.57 (d).
27. Un proveedor debe obtener el oxígeno de un proveedor de oxígeno con licencia estatal.
28. Un proveedor debe mantener la documentación de pedidos y referencias de acuerdo con las disposiciones establecidas en 42 CFR § 424.516(f).
29. Un proveedor tiene prohibido compartir un lugar de trabajo con otros proveedores y suministradores de servicios de Medicare.
30. Un proveedor debe permanecer abierto al público durante un mínimo de 30 horas por semana, con la excepción de los médicos (según se define en la sección 1848(j)(3) de la Ley), los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, o los proveedores de equipos médicos duraderos, prótesis y ortesis que trabajen con ortesis y prótesis hechas a medida.

Los proveedores de DMEPOS tienen la opción de divulgar la siguiente declaración para cumplir con el requisito descrito en la Norma para Proveedores número 16, en lugar de proporcionar una copia de las normas al beneficiario.

Los productos y/o servicios que le proporcionan J&B Medical y sus filiales están sujetos a las normas para proveedores establecidas en el Código de Regulaciones Federales, sección 424.57(c) del título 42. Estas normas se refieren a aspectos profesionales y operativos del negocio (por ejemplo, el cumplimiento de las garantías y el horario de atención). El texto completo de estas normas está disponible en [insertar enlace o información de contacto]. http://ecfr.gpoaccess.gov. Si lo solicita, le proporcionaremos una copia escrita de las normas.

Palmito GBA
Cámara Nacional de Compensación de Proveedores
AG-495
Apartado postal 100142
Columbia, Carolina del Sur ~ 29202-3142
(866) 238-9652

Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades.

Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo puede acceder a ella. Por favor, revíselo detenidamente.

Tus derechos

Tienes derecho a:

• Obtenga una copia electrónica o impresa de su historial médico
• Corrija su historial médico en papel o electrónico
• Solicitar comunicación confidencial
• Pídanos que limitemos la información que compartimos
• Obtenga una lista de aquellos con quienes hemos compartido su información
• Obtenga una copia de este aviso de privacidad
• Elige a alguien que actúe por ti
• Presente una queja si cree que se han violado sus derechos de privacidad.

Tus elecciones

Tiene algunas opciones sobre la forma en que usamos y compartimos la información, como:

• Cuéntele a sus familiares y amigos sobre su condición.
• Proporcionar ayuda en casos de desastre
• Incluirle en un directorio hospitalario
• Proporcionar atención de salud mental
• Comercializar nuestros servicios y vender su información
• Recaudar fondos

Nuestras Usos y Divulgaciones

Podemos usar y compartir su información como:

• tratarte
• Dirige nuestra organización
• Factura por tus servicios
• Ayuda con cuestiones de salud y seguridad pública
• investigar
• Comply with the law
• Responder a las solicitudes de donación de órganos y tejidos
• Trabajar con un médico forense o un director de funeraria
• Abordar las solicitudes de compensación laboral, cumplimiento de la ley y otras solicitudes gubernamentales.
• Responder a demandas y acciones legales

Tus derechos

Cuando se trata de su información de salud, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.

Obtenga una copia electrónica o impresa de su historial médico

• Puede solicitar ver o recibir una copia electrónica o impresa de su historial médico y otra información médica que tengamos sobre usted. Pregúntenos cómo hacerlo.
• Le proporcionaremos una copia o un resumen de su información médica, generalmente dentro de los 30 días posteriores a su solicitud. Podríamos cobrarle una tarifa razonable basada en el costo.

Pídanos que corrijamos su historial médico

• Puede solicitarnos que corrijamos la información médica que considere incorrecta o incompleta. Pregúntenos cómo hacerlo.
• Podemos decir “no” a su solicitud, pero le diremos por qué por escrito dentro de los 60 días.

Solicitar comunicaciones confidenciales

• Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo, teléfono de casa o de la oficina) o que le enviemos correo a una dirección diferente.
• Diremos “sí” a todas las solicitudes razonables.

Pídanos que limitemos lo que usamos o compartimos

• Puede solicitarnos que no usemos ni compartamos cierta información médica para fines de tratamiento, pago o para nuestras operaciones. No estamos obligados a aceptar su solicitud y podríamos rechazarla si esto afectara su atención médica.
• • Si paga un servicio o artículo de atención médica de su bolsillo en su totalidad, puede solicitarnos que no compartamos esa información con su aseguradora médica para fines de pago o para nuestras operaciones. Diremos que sí, a menos que la ley nos obligue a compartir dicha información.

Obtenga una lista de aquellos con quienes hemos compartido información

• Puede solicitar una lista (informe) de las veces que hemos compartido su información de salud durante los seis años anteriores a la fecha de la solicitud, con quién la compartimos y por qué.
• Incluiremos toda la información divulgada, excepto la relacionada con el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica, así como otras divulgaciones (como las que nos haya solicitado). Le proporcionaremos un informe anual gratuito, pero le cobraremos una tarifa razonable basada en el costo si solicita otro en un plazo de 12 meses.

Obtenga una copia de este aviso de privacidad

• Puede solicitar una copia impresa de este aviso en cualquier momento, incluso si ha aceptado recibirlo electrónicamente. Le proporcionaremos una copia impresa a la brevedad.

Elige a alguien que actúe por ti

• Si le ha otorgado a alguien un poder médico o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información de salud.
• Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su nombre antes de tomar cualquier medida.

Presentar una queja si considera que se han violado sus derechos

• Puede presentar una queja si considera que hemos violado sus derechos comunicándose con nosotros utilizando la información que se encuentra en la sección Sugerencias y quejas a continuación.
• Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. enviando una carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamando al 1-877-696-6775 o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.
• También puede presentar una queja ante nuestra organización de acreditación, The Compliance Team, llamando al (888) 291-5353.
• No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.

Tus elecciones

Para cierta información de salud, usted puede controlar lo que compartimos. Si tiene una preferencia clara sobre cómo compartimos su información en las situaciones que se describen a continuación, contáctenos. Díganos qué desea que hagamos y seguiremos sus instrucciones.

En estos casos, usted tiene el derecho y la opción de decirnos que:

• Comparta información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en su atención.
• Compartir información en una situación de socorro ante desastres
• Incluirle en un directorio hospitalario

Si no puede indicarnos su preferencia, por ejemplo, si está inconsciente, podremos compartir su información si consideramos que es lo mejor para usted. También podremos compartirla cuando sea necesario para mitigar una amenaza grave e inminente para la salud o la seguridad.

En estos casos, nunca compartimos su información a menos que nos dé permiso por escrito:

• Fines de marketing
• Venta de tu información
• La mayor parte del intercambio de notas de psicoterapia

En el caso de recaudación de fondos:

• Es posible que nos comuniquemos con usted para realizar actividades de recaudación de fondos, pero puede indicarnos que no lo contactemos nuevamente.

Nuestras Usos y Divulgaciones

¿Cómo usamos o compartimos habitualmente su información de salud?
Normalmente utilizamos o compartimos su información de salud de las siguientes maneras:

tratarte

• Podemos utilizar su información de salud y compartirla con otros profesionales que le están tratando.
• Ejemplo: Un médico que te está tratando por una lesión le pregunta a otro médico sobre tu estado de salud general.

Dirige nuestra organización

• Podemos utilizar y compartir su información de salud para gestionar nuestra consulta, mejorar su atención y ponernos en contacto con usted cuando sea necesario.
• Ejemplo: Utilizamos su información de salud para gestionar su tratamiento y los servicios que recibe.

Factura por tus servicios

• Podemos utilizar y compartir su información de salud para facturar y obtener el pago de los planes de salud u otras entidades.
• Ejemplo: Proporcionamos información sobre usted a su plan de seguro médico para que este pague por sus servicios.

¿De qué otras maneras podemos usar o compartir su información de salud?

Tenemos permiso o la obligación de compartir su información de otras maneras, generalmente con fines que contribuyen al bien público, como la salud pública y la investigación. Debemos cumplir con muchos requisitos legales antes de poder compartir su información para estos fines. Para obtener más información, consulte: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.

Ayuda con cuestiones de salud y seguridad pública
Podemos compartir información de salud sobre usted en determinadas situaciones, como por ejemplo:

• Prevención de enfermedades
• Ayudar con la retirada de productos defectuosos.
• Notificación de reacciones adversas a los medicamentos.
• Denuncia de presuntos casos de abuso, negligencia o violencia doméstica.
• Prevenir o reducir una amenaza grave para la salud o la seguridad de cualquier persona.

investigar

Podemos utilizar o compartir su información para investigaciones relacionadas con la salud.

Comply with the law

Compartiremos información sobre usted si las leyes estatales o federales así lo exigen, incluso con el Departamento de Salud y Servicios Humanos si este desea comprobar que estamos cumpliendo con la ley federal de privacidad.

Responder a las solicitudes de donación de órganos y tejidos

Podemos compartir información de salud sobre usted con organizaciones de obtención de órganos.

Trabaje con un médico forense o un director de funeraria.

Podemos compartir información médica con un forense, un médico legista o un director de funeraria cuando una persona fallece.

Abordar las solicitudes de compensación laboral, cumplimiento de la ley y otras solicitudes gubernamentales.

Podemos utilizar o compartir información de salud sobre usted:

• Para reclamaciones de compensación laboral
• Para fines policiales o con la participación de un agente de las fuerzas del orden.
• Con organismos de supervisión sanitaria para las actividades autorizadas por la ley.
• Para funciones gubernamentales especiales como las militares, la seguridad nacional y los servicios de protección presidencial.

Responder a demandas y acciones legales

Podemos compartir información médica sobre usted en respuesta a una orden judicial o administrativa, o en respuesta a una citación.

Nuestras responsabilidades

• La ley nos exige mantener la privacidad y la seguridad de su información de salud protegida.
• Le informaremos de inmediato si se produce una violación de seguridad que pueda haber comprometido la privacidad o la seguridad de su información.
• Debemos cumplir con las obligaciones y las prácticas de privacidad descritas en este aviso y proporcionarle una copia del mismo.
• No utilizaremos ni compartiremos su información de ninguna otra forma que no sea la descrita aquí, a menos que nos autorice a hacerlo por escrito. Si nos da su autorización, podrá revocarla en cualquier momento. Infórmenos por escrito si cambia de opinión.
• Para obtener más información, consulte: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.

Cambios en los términos de este aviso.

Podemos modificar los términos de este aviso, y los cambios se aplicarán a toda la información que tengamos sobre usted. El nuevo aviso estará disponible previa solicitud.

Sugerencias y quejas

• Comuníquese con J&B Medical en: www.jandbportal.com, Envíe un correo a 50496 Pontiac Trail, Wixom, Michigan 48393, llame al (800) 737-0045 o envíe un correo electrónico. info@jandbmedical.com.
• Todas las quejas se tramitarán de forma profesional y la confidencialidad se regirá por los mismos derechos y responsabilidades descritos en este documento.
• J&B Medical se adhiere a una estricta política de tolerancia cero ante las represalias y cumple con la ley de protección de denunciantes.
• En caso de que J&B Medical no resuelva su queja o inquietud, comuníquese con nuestra organización de acreditación, The Compliance Team, al (888) 291-5353.

Información diversa

• Nunca comercializamos ni vendemos información personal.
• Nunca compartiremos ningún registro de tratamiento por abuso de sustancias sin su permiso por escrito.
• Este aviso se aplica a J&B Medical, una empresa de venta por correo de equipos médicos duraderos que opera en los Estados Unidos de América.

Efectivo 4/22/2020
compliance@jandbmedical.com (800) 737-0045 ext.119