POR FAVOR, LEA ATENTAMENTE Y MARQUE LA CASILLA AL FINAL PARA ACEPTAR ESTE FORMULARIO ELECTRÓNICAMENTE.
Gracias por su interés en recibir sus suministros médicos (incluidos productos para incontinencia, urología, ostomía, cuidado de heridas, unidades TENS, nutrición enteral y/o productos para diabéticos) a través de J&B Medical. Nos sentimos honrados de ser su proveedor de confianza de equipos y suministros médicos para el hogar. Nuestro departamento de facturación presentará todas las reclamaciones en su nombre para garantizar la cobertura adecuada de los productos y servicios que proporcionamos. Por favor, firme este formulario de Cesión de Beneficios (AOB) para que podamos presentar sus reclamaciones a Medicare y/o a su compañía de seguro médico privado.
Al firmar en nombre del cliente, reconozco que tengo la autoridad para hacerlo.